Informatii despre boala

Etiologie: Virusul febrei denga este un flavivirus (Flaviviridae)

Epidemiologie

Agentul etiologic se transmite prin ţânţarul Aedes aegypti. Vectorul este răspândit în zonele populate, având ca locuri de înmulţire inclusiv recipiente artificiale de apă cum ar fi vaze sau ghivece pentru flori, cauciucuri, containere de apă, conserve etc. Tânţarul parazitează preferenţial oamenii, fiind mai activ în orele dimineţii şi ale serii mai ales în zone umbroase, în interiorul clădirilor sau în perioade înnorate.

Există 4 serotipuri ale virusului (de la DEN-1 până la DEN-4) iar contactul cu un serotip nu conferă imunitate la celelalte serotipuri, ba dimpotrivă, se consideră că suprainfecţia cu un alt serotip ar favoriza formele severe de boală (şoc, forma hemoragică). Din această cauză formele hemoragice sunt rare la călători şi mai frecvente la populaţia din zonele endemice.

Distribuţia geografică

Virusul este endemic în majoritatea zonelor tropicale şi subtropicale din Pacificul de Sud, Asia, Caraibe, America şi Africa şi este responsabil de cea mai răspândită infecţie arbovirală umană (figura 4.2).

Riscul pentru călător

Incidenţa bolii în perioadele de epidemii variază între 1 caz la 100 şi 1 caz la 1000 de locuitori însă datorită existenţei cazurilor puţin severe, chiar subclinice, o mare parte din populaţia infectată nu solicită îngrijiri medicale motiv pentru care incidenţa reală este de circa 5-10 ori mai mare.

Studii efectuate la personalul militar şi sanitar aflat temporar în zonele endemice apreciază riscul infecţiei la călători ca fiind aproximativ 1 caz la 1000 pe lună, însă această cifră supra-apreciază riscul pentru turişti, care în general au contact redus cu vectorul.

Simptomatologie, diagnostic

Tablou clinic

In multe cazuri primoinfecţia este asimptomatică (la 80% din copii) sau are simptomele unei viroze nespecifice.

Debutul simptomatologiei este brusc, după o incubaţie de 4-7 zile, cu febră, cefalee frontală, dureri lombare, mialgii, greaţă şi vărsături. La debut se poate observa şi o erupţie maculară precum şi adenopatii, vezicule pe palat şi eritem conjunctival. La 3-5 zile după debut poate să apară o erupţie maculopapulară începând pe trunchi care se extinde apoi pe membre şi pe faţă şi care ulterior se descuamează. Ca manifestări ale bolii necomplicate se pot menţiona şi tulburări hemoragice uşoare de genul epistaxis, peteşii sau sângerări digestive limitate (deşi uneori acestea pot fi severe la pacienţii cu boală ulceroasă preexistentă). Evoluţia bolii necomplicate este în general de aproximativ o săptămână. Boala este de regulă autolimitată deşi convalescenţa poate fi uneori prelungită.

Febra denga hemoragică

Aproximativ 1% din pacienţi evoluează spre febră denga hemoragică caracterizată prin manifestări hemoragice şi şoc prin creşterea permeabilităţii capilare cu extravazarea de plasmă în spaţiul interstiţial (şi nu datorită hemoragiilor cum ar sugera numele). Manifestările clinice iniţiale sunt aceleaşi cu ale bolii necomplicate însă la 3-5 zile după debut apar semne ale şocului cu cianoză centrală, transpiraţii profuze, extremităţi reci, dureri abdominale şi scăderea tensiunii arteriale. Datorită extravazării de plasmă din capilare poate apărea ascită, pleurezie (până la 80% din cazuri), hepatomeglie (75%), splenomegalie.

Concomitent apar şi manifestări hemoragice reprezentate de peteşii extinse, echimoze spontane, testul garoului pozitiv şi manifestări de coagulare intravasculară diseminată (CID) constând în sângerări de la nivelul mucoaselor, a tractului gastro-intestinal, ale locurilor de puncţie venoasă.

Dezvoltarea formei hemoragice de boală este asociată cu multipli factori predispozanţi dintre care cel mai important pare să fie prezenţa unor anticorpi non-neutralizanţi rezultaţi dintr-o infecţie anterioară cu un alt serotip sau a transmiterii transplacentare a anticorpilor materni care persistă la nou născut până la vârsta de 9 luni. Astfel, majoritatea cazurilor hemoragice apar la copii cu infecţie secundară în care riscul relativ de a dezvolta formă hemoragică este de ~100 mai mare comparativ cu primoinfecţia

Factorii predispozanţi pentru forma hemoragică de boală sunt reprezentaţi de vârstă (majoritatea cazurilor < 15 ani), sex (mai frecventă la sexul feminin), rasă (mai frecventă la albi), nutriţia (mai puţin frecventă la malnutriţi), serotipurile infectante şi ordinea în care acestea survin (serotipul 2 este cel mai frecvent asociat formei hemoragice, mai ales dacă urmează unei infecţii anterioare cu serotip 1).

Diagnostic

Testele de laborator evidenţiază leucopenie, trombocitopenie şi frecvent valori crescute ale transaminazelor precum şi tulburări de coagulare compatibile cu CID.

Testele specifice pentru diagnostic sunt detectarea anticorpilor IgM sau a titrului anticorpilor Ig G în dinamică în timpul convalescenţei, prin ELISA sau detectarea de antigene virale prin ELISA sau RT-PCR în timpul fazei acute, viremice.

Testele serologice trebuie interpretate în contextul clinic datorită variabilităţii mari a specificităţii şi sensibilităţii a acestora. Un titru pozitiv de Ac IgM sugerează infecţie recentă dacă este însoţit de un istoric al bolii, un tablou clinic şi epidemiologie compatibile cu afecţiunea. Atât Ac IgM cât şi IgG pot prezenta reacţii încrucişate cu Ac pentru alte flavivirusuri (West Nile, febră galbenă, encefalită japoneză), inclusiv anticorpi apăruţi post-vaccinal, acest lucru explicând parţial lipsa de specificitate a testelor serologice.

Prevenirea febrei denga

Măsurile de prevenţie sunt în principal axate pe măsuri de sănătate publică pentru controlul vectorului. Călătorii în ţările endemice sunt sfătuiţi să aplice măsuri generale de protecţie împotriva ţânţarilor cum ar fi rămânerea în spaţii închise, cu aer condiţionat, purtarea de îmbrăcăminte cu mâneci lungi şi folosirea substanţelor repulsive atât pe piele cât şi pe îmbrăcăminte (N,N-dietilmetatoluamida-DEET).

Vaccinare

Vaccinul ar trebui sa asigure protective pe termen lung impotriva tuturor serotipurilor. In ultimii ani au fost facute progrese remarcabile in dezvoltarea acestui vaccin. Primul vaccine dezvoltat de Sanofi (Dengvaxia) a fost inregistrat in Mexic in decembrie 2015. Acesta este un vaccine tetravalent viu recombinant care a fost evaluat in administrare cu trei doze 0,6 12 luni. A fost inregistrat pentru utilizare la persoane cu varsta intre 9 si 45 ani care locuiesc in zone endemice. Expertii OMS au recomandat utilizarea vaccinului numai in zonele cu nivel ridicat de endemie. Exista inca 5 candidati pentru acest vaccine care sunt in evaluare in studii clinice, inclusive candidate continand ADN. In plus alte tehnologii ca utilizarea de vectori virali si candidati pe baza de VLP (viral like particle).

Raspandirea epidemiei globale de febra galbena este asociata cu cresterea preocuparii pentru obtinerea unui vaccine eficace si sigur, care sa poata fi integrat in strategia globala de prevenire si control a dengai (2012-2020).