Informatii despre boala

Etiologie

Virusul hepatitic A (VHA) este un virus uman cu genom ARN, încadrat în familia Picornaviridae.

Epidemiologie

Răspândirea virusului este universală, dar în cazul călătorilor internaţionali, sistemele de canalizare inadecvate şi contaminarea cu fecale umane, mai ales în zonele rurale tropicale, reprezintă cauzele cele mai frecvente de transmitere a hepatitei cu VHA.

Transmiterea se realizează aproape exclusiv pe calea fecal-orală, virusul eliminându-se prin fecalele persoanelor infectate; ocazional poate apărea şi transmitere parenterală, sau chiar în cursul activităţii sexuale, la homosexuali.

Pentru călătorii internaţionali, căile cele mai frecvente de infecţie sunt:

• Consum de apă contaminată (sisteme de canalizare deficitare)
• Consum de fructe şi legume proaspete crescute sau procesate cu apă contaminată
• Consum de peşte şi fructe de mare din ape contaminate
• Consum de alimente manipulate anterior de personal ce nu a respectat igiena mâinilor sau care au stat în condiţii neigienice (domicilii instituţionalizate pentru vârstnici, închisori, case pentru persoane cu dizabilităţi)

Alte comportamente la risc:

• Contact sexual între homosexuali
• Consumatori de droguri
• Persoane cu deficite de coagulare
• Personal ce lucrează cu persoane infectate cu VHA
• Personal ce lucrează în laboratoare de cercetare

Distribuţia geografică

Pe plan mondial, există zone caracterizate prin nivel de endemicitate mare, mediu, mic, acestea fiind în strânsă legătură cu condiţiile igienico-sanitare din zona geografică respectivă (figura 4.7). România are un nivel mediu de endemicitate.

Infecţia cu VHA este foarte frecventă în ţările în curs de dezvoltare (cu nivel de endemicitate mare), apare de obicei la vârste tinere iar cei mai mulţi adulţi sunt imunizaţi. Formele de boală sunt în general blânde iar epidemiile reprezintă o raritate.

In ţările dezvoltate (cu nivel mic de endemicitate) infecţia cu VHA nu este frecventă, dar este posibilă izbucnirea de epidemii, în cadrul populaţiilor neimunizate.

Riscul pentru călător

Hepatita cu VHA este una dintre cele mai frecvente infecţii transmisibilă în timpul călătoriilor, dar prevenibilă prin vaccinare.

Riscul unui călător de a contacta hepatita VHA depinde de nivelul de trai (condiţii igienico-sanitare deficitare), durata şederii, incidenţa infecţiei cu VHA în zona vizitată (zone cu endemicitate mare, zone rurale).

Simptomatologie, diagnostic

Infecţia acută cu VHA poate fi asimptomatică sau manifestările clinice pot fi variabile ca şi intensitate, de la simptome uşoare cu durata de 1-2 săptămâni până la forme severe de boală, cu durata de câteva luni.

Manifestările clinice frecvente constau în febră, stare generală modificată, anorexie, greaţă, disconfort abdominal, urmate la câteva zile de icter. Perioada de incubaţie medie este de 28 zile (se poate întinde între 2-6 săptămâni). Probabilitatea de a dezvolta simptome este legată de vârsta persoanei infectate. La copiii de sub 6 ani infecţia este în 70% din cazuri asimptomatică, iar dacă simptomele apar, boala nu durează mai mult de 2 luni. Hepatita cu VHA nu cronicizează, dar în 10% din cazuri simptomele sunt de lungă durată sau pot apărea recăderi într-un interval de 6-9 luni.

Diagnosticul se pune pe teste serologice, prin evidenţierea anticorpilor IgM anti VHA; acesţia sunt detectabili în ser la 5-10 zile după expunere. De asemenea, demonstrarea unei creşteri de 4 ori în dinamica a anticorpilor specifici, pune diagnosticul. Determinarea Ig G are interes epidemiologic (eventual pentru indicaţie de vaccinare după 40 ani). In cazul în care testele de laborator nu sunt disponibile, dovada epidemiologică poate susţine diagnosticul, dacă şi tabloul clinic este compatibil. ARN VHA poate fi detectat prin metoda PCR în sângele şi materiile fecale ale celor mai multe persoane în faza acută a infecţiei, dar acest test nu se face de rutină.

Prevenirea hepatitei A

Profilaxie

Precauţiile speciale pentru călători pentru a preveni infecţia cu VHA, indiferent de statusul vaccinal, se referă în primul rând la obiceiurile sanitare şi alimentare.

Se recomandă:

• Consumul de băuturi fierbinţi, carbogazoase, îmbuteliate (VHA este inactivat prin fierbere la 85 C, timp de 1 minut)
• Consumul de alimente prelucrate termic
• Evitarea consumului de peşte sau fructe de mare crude sau insuficient prelucrate termic
• Evitarea consumului de fructe necojite şi de legume crude

Vaccinarea anti VHA se recomandă tuturor persoanelor care călătoresc în zone cu nivel mediu şi înalt de endemicitate pentru infecţia cu VHA şi care nu au fost vaccinate până în acel moment sau al căror status vaccinal este incert.

Călătorii cu risc pentru infecţia cu VHA pot opta pentru forma monovalentă de vaccin sau forma combinată, care asociază şi vaccin anti VHB.

Vaccinul anti hepatită A conţine virus inactivat adsorbit pe hidroxid de aluminiu ca adjuvant şi se administrează în 2 doze, la 0 şi 6-12 luni.

Vaccinul combinat, anti VHA şi VHB este recomandat persoanelor peste 18 ani. Conţine 720 unităţi ELISA de antigen hepatitic A (50% din doza conţinută în vaccinul monovalent anti VHA) şi 20μg antigen de suprafaţă hepatitic B. Vaccinul combinat se administrează în 3 doze la 0, 1, 6 luni. Se poate folosi şi schema accelerată pentru călătorii care nu mai au timp să facă vaccinarea cu schema standard. In acest caz se administrează tot 3 doze la 0, 7, 21-30 zile, cu un rapel după 12 luni pentru a conferi imunitate durabilă. Imunogenicitatea testată după încheierea schemei vaccinale s-a dovedit echivalentă pentru cele două tipuri de vaccin. Nivelul seroconversiei este de 95% la 2 săptămâni după administrarea primei doze din vaccinul monovalent şi este mai mic atunci când se administrează vaccinul combinat anti VHA şi VHB (care conţine o doză mai mică de antigen VHA). Este necesar rapelul după 6-12 luni de la prima doză, pentru a garanta un nivel înalt şi de lungă durata al imunităţii. Pentru a evita imunizări inutile, este de dorit să se facă un screening serologic pentru anticorpii IgG anti VHA călătorilor la care există probabilitatea să existe imunitate în urma trecerii prin boală (istoric de icter, nativi sau rezidenţi pe termen lung în zone cu nivel mediu şi crescut de endemicitate pentru VHA, persoane trecute de 40 ani). Această testare se va face în cazul în care costul testării este mai mic decât costul vaccinului şi în caz că testarea nu va întârzia vaccinarea. Testarea post vaccinare pentru răspunsul serologic nu este necesară.

Administrarea de imunoglobuline (IG)

• In cazul persoanelor care nu pot primi vaccinul anti VHA sau au afecţiuni asociate ce predispun la un răspuns postvaccinal suboptimal, prevenţia se poate realiza prin administrare de IG.
• Sugarii < 1 an care sunt alergici la componente ale vaccinului sau la care din diverse motive nu se doreşte administrarea de vaccin, vor primi o doza de IG de 0,02 ml/kg, ceea ce le va oferi protecţie anti VHA până la 3 luni.
• Pentru o protecţie optimă, vârstnicii, cei imunodeprimaţi, persoanele cu afecţiuni cronice hepatice sau de altă natură, care plănuiesc să plece într-o anumită zonă într-un interval de sub 2 săptămâni este recomandat să primească, pe lângă doza iniţială de vaccin, şi o doză de 0,02 ml/kg de IG.
• IG oferă protecţie imediat după administrare
• Dozele administrate sunt în funcţie de durata călătoriei: pentru < 3 luni, doza este de 0,02 ml/kg (2 ml) pentru călătorii de peste 3 luni doza este de 0,06 ml/kg (4-5 ml). Călătorii cu şederi îndelungate vor primi câte o doză suplimentară de IG la fiecare 5 luni.

Vaccinul inactivat anti VHA se poate administra concomitent cu IG (în locuri de injectare diferite).

Nu au fost descrise reacţii adverse majore ale vaccinului anti VHA în afară de cele alergice şi întrucât conţine virus inactivat, nu este contraindicat persoanelor imunodeprimate şi se poate administra femeilor gravide.