Informatii despre boala
Etiologie
Deşi boala a purtat mai multe nume: encefalita Europei centrale, encefalita rusească de primăvară-vară, encefalita Extremului Orient sau febra bifazică a laptelui, în acest moment se consideră că etiologia este unică, un flavivirus- virusul encefalitei de căpușă (VEC) cu trei subtipuri: European, Siberian și Extrem Oriental. El face parte împreună cu virusul Powasan, virusul looping-ill, virusul febrei de Omsk și virusul febrei pădurii Kyasanur din grupul de flavivirusuri transmise de la mamifere de către căpușe (“mammalian group of tick-borne flaviviruses”).
Epidemiologie și răspândire geografică
Fiecare dintre, cele trei subtipuri are o răspândire sugerată, de altfel, de nume. Astfel subtipul European este răspândit în toată Europa, în special, în cea centrală și de est (sudul Germaniei, Austria, Ungaria, Cehia, Polonia, țările baltice, vestul Ucrainei și al Bielorusiei), unde este endemic. Singurele zone cruțate sunt Portugalia și țările Benelux. Subtipul Extrem Oriental este răspândit în insula Hokkaido, Coreea, nordul Chinei și estul Rusiei, iar subtipul Siberian este întâlnit în vestul Siberiei (Harta 8.2.1).
Incidența este de 50 cazuri/100.000 persoane (cca 10.000 cazuri anual), cu zone unde riscul este mai înalt și în legatură cu profesiile ce presupun o activitate silvică. Schimbările climatice din ultimii ani și deplasările animalelor sunt puse în legătură cu extinderea arealului acestor virusuri.
Sursa de infecție este reprezentată atât de animale (mamifere și păsări) cât și de căpușe, în toate stadiile dezvoltării lor (ouă, larve, nimfe, adulți).
Principalii vectori sunt căpușele din genul Ixodes, atât I. ricinus cât și I. persulcatus. Transmiterea se face prin mușcătura acestora. Habitatul lor optim presupune umiditate crescută, temperaturi moderate și altitudini până în 1000 metri. Incidența infecției cu VEC la căpușe este scăzută 0,1-0,4 %, probabil din cauza perioadei foarte scurte de viremie la mamifere (spre deosebire de B. burgdorferi care are o persistență îndelungată în organism și oferă șansa căpușelor de a se infecta).
Legate de ciclul de viață al căpușelor, cazurile apar între aprilie și noiembrie, cu vârfuri în iunie-iulie și în octombrie.
O altă cale de transmitere, deși rară, este cea digestivă prin consumul de lapte nefiert sau nepasteurizat sau a produselor obținute din astfel de lapte.
Riscul pentru călător
Incidența este maximă la bărbați cu vârste cuprinse între 20 și 50 ani (probabil segmentul populațional cel mai activ), cu profesii ce presupun activități în aer liber (agricultura, silvicultura). În funcție de areal și de anotimp și alte categorii pot fi afectate (turiști, alpiniști, culegători de fructe de pădure sau de ciuperci). Riscul este mai mare la persoanele care urmează să staționeze în zonă endemică peste trei luni în sezonul cald și să desfășoare activități care expun la riscul mușcăturii de căpușă.
Simptomatologie, diagnostic
Tablou clinic
Raportul infecție/boală este de 250/1.
Incubația variază între 4 și 21 de zile. Aproximativ 75% din pacienți relatează mușcătura de căpușă. Debutul este nespecific, pseudogripal, cu febră, curbatură, cefalee, mialgii, uneori greață și vărsături. La majoritatea pacienților simptomele se remit într-o săptămână, iar boala se limitează la aceste simptome. Această fază este determinată de scurta viremie care este greu de surprins.
La un număr redus de pacienti după o perioadă de remisie de câteva zile (între 2 și 8 zile), simptomele reapar cu febră, cefalee intensă, vărsături și afectare neurologică, care poate îmbrăca mai multe tablouri clinice: de meningită cu LCR clar, de encefalită (cu alterarea conștienței, semne de focar, ataxie, tremor), de poliradiculonevrită sau chiar tablou poliomielită-like (cu paralizii asimetrice). Proporția diferitelor forme, a severității și a indicelui de letalitate precum și a sechelelor variază în funcție de subtip. Subtipul Extrem Oriental poate avea o mortalitate de până la 20%. La subtipul European mortalitatea este de cca. 1%. Sechelele neurologice apar în proporție de 40-60% și pot varia de la cefalee, hipomnezie, hipoprosexie până la tremor, ataxie, epilepsie sau paralizii ale unor nervi specifici.
Diagnostic
Datele de laborator sunt nespecifice față de alte infecții virale, cu leucopenie, la debut, urmată de leucocitoză, afectare hepatică, miocardică sau renală. LCR are un aspect nespecific de meningoencefalită cu LCR clar, virală, cu ușoară pleiocitoză (<100/mmc) și moderată creștere a proteinelor. Imagistica cerebrală (RMN) arată tulburări de semnal în special în talamus și ganglionii bazali, iar EEG, de asemenea, unde lente, difuze +/- semne de focar ca în orice encefalită virală. Singurul element care ar putea sugera o encefalită cu VEC ar fi rezoluția foarte lentă a simptomelor și a modificărilor LCR (ce pot dura până la un an).
Deoarece și VEC și B. burgdorferi sunt transmise de același vector, se pune întrebarea în ce măsură cele două infecții interacționează. Date izolate sugerează că ele se potențează una pe cealaltă rezultând forme clinice mai severe.
Diagnosticul de encefalită cu VEC trebuie suspectat la persoanele care au o simptomatolgie sugestivă și întrunesc criteriile epidemiologice. Anticorpii de tip Ig M pot fi detectați începând cu zilele 4-5 de la debut prin ELISA sau prin imunofluorescență indirectă, cu sensibilitate de 95-100%. Dacă este prezentă și afectarea neurologică se recomandă testarea în pereche ser-LCR. În cazul unor rezultate neconcludente se va face testare în dinamică (la 14 zile interval), căutându-se o creștere de patru ori a titrului de anticorpi.
Tehnica PCR poate fi ineficientă ținând cont de perioada foarte scurtă de viremie, care de obicei se termină rapid după debutul simptomelor. Totuși, virusul poate fi identificat în creier, ficat, rinichi, splina.
Tratament și profilaxie
Nu există un tratament etiologic al infecției cu VEC. Atât în formele pseudogripale cât și în afectarea neurologică tratamentul este patogenic, simptomatic și suportiv.
În cazul activităților în aer liber se recomandă purtarea de îmbrăcăminte care să acopere cât mai mult din tegument, folosirea de repelente, evitarea statului direct pe iarbă.
Controlul răspândirii vectorilor se poate face doar în zone restrânse, cu risc foarte mare, prin împrăștiere de acaricide.
Pentru subtipul european există două vaccinuri inactivate, FSME-Immun și Encepur, produse în Austria și Germania. Există de asemenea două vaccinuri utilizate local în Rusia și unul în China.
Numărul de doze și intervalul dintre doze este diferit. Astfel, vaccinurile europene se administrează la 0, apoi 1-3 luni, 5-12 luni (vaccinul FSME-Immun) sau 0,1-3 luni, 9-12 luni (vaccinul Encepur). Primele două doze se pot administra într-o schemă accelerată cu primele două doze la 14 zile interval. și eficacitatea este similară cu schema cu trei administrări la intervale mai mari. Primul booster (rapel) se administrează pentru FSME-Immun la trei ani și apoi la trei ani (recipient>60 ani) sau la cinci ani (recipient<60 ani)
Vaccinurile din Rusia se administrează în două doze, a doua doză fiind administrată la 1-7 luni sau 5-7 luni de la prima doză. Un booster (rapel) la trei ani pentru vaccinurile utilizate în Rusia.
Studiile de imunogenicitate arată că vaccinurile europene și cele din Rusia realizează imunitate încrucișată împotriva celor trei subtipuri de virus, dar nu împotriva altor flavivirusuri.
În zonele în care boala este înalt endemică (≥5 cazuri/100.000 locuitori/an), OMS recomandă ca vaccinarea să fie oferită tuturor grupurilor de vârstă, inclusiv copiilor. Când incidența este moderată sau scăzută (<5 cazuri/100.000 locuitori/an) timp de 5 ani, limitată la zone geografice particulare, sau legată de anumite activități în aer liber, vaccinarea ar trebui să fie oferită grupurilor care au risc să dobândească infecția.
Societatea Română de Medicină de Voiaj, similar cu alte autorități recomandă vaccinarea rezidenților din zonele de endemie (toate grupele de vârstă, inclusiv copiii cu vârstă peste unan), sau la cei care urmează să călătorească în aceste zone, în sezonul cald și să desfășoare activități care expun la riscul mușcăturii de căpușă. Vaccinul este de asemenea recomandat persoanelor cu risc crescut, care sunt reprezentate de cei care petrec mult timp în păduri, parcuri și spații înverzite (pasionați de drumeții, de picnic, de campare în natură, culegătorii de ciuperci, fructe de pădure, grădinari, pădurari, fermieri, militari, celor care practică activități recreaționale în aer liber-ciclism, călărit, vânătoare etc).
Vaccinul NU este recomandat ca profilaxie post-expunere și se recomandă vaccinarea după o lună de la mușcătura de căpușă, pentru a evita riscul ca o eventuală infecție în incubație să nu fie interpretată ca reacție postvaccinală.
Etiologie
Encefalita de căpușă este cauzată de virusul encefalitei de căpușă (Tick Borne Encephalitis), ce face parte din familia Flaviviridae. Pe lângă acesta, din familia Flaviviridaelor mai fac parte virusul dengue, virusul febrei galbene, virusul encefalitei japoneze și virusul West Nile.
Epidemiologie
Anual sunt raportate aproximativ 10000-12000 de cazuri, valoare subestimată față de numărul real de cazuri din populație.
Distribuția geografică
S-a descris cu precădere prezența encefalitei de căpușă în partea de Nord-Centru a Europei și în Asia. Cel mai mare număr de cazuri s-a descris în Rusia, cu o incidență crescută în Siberia de vest.
Riscul pentru călător
Rezervorul de virus este animal, prin rozătoarele sălbatice mici, unele mamifere și unele păsări. Transmiterea se face prin înțepătura de căpușă (Ixodes ricinus și Ixodes persulcatus ), dar s-a descris și transmiterea non-parenterală, prin consum de lapte crud, au prin aspirarea dejecțiilor de căpușă. Perioada de activitate a căpușei este reprezentată de sezonul cald, respectiv lunile aprilie-octombrie, cu un maxim de incidență în lunile iunie-iulie. Persoanele cu risc crescut sunt reprezentate de cei care petrec mult timp în păduri, parcuri și spații înverzite (pasionați de drumeții, grădinari, pădurari, fermieri etc).
Simptomatologie, diagnostic
Perioada de incubație durează între 2 și 28 de zile (de obicei 7-14 zile), și este urmată de o perioadă cuprinsă între 1-8 zile dominată de semne și simptome nespecifice (sindrom pseudogripal), precum fatigabilitate, astenie fizică, cefalee și febră ≥38°C.
După o perioadă asimptomatică (1-20 zile), aproximativ o treime din cazuri dezvoltă a doua fază a bolii, caracterizată prin febră depășind 40°C și semne de afectare a sistemului nervos central, precum meningită, encefalită (mai ales ataxie cerebeloasă), mielită sau radiculită. Pacienții encefalitici pot dezvolta stupor și disfuncție de tract piramidal, cât și paralizii care includ frecvent centura scapulară. În mai puțin de 40% din cazurile encefalitice simptomatologia cognitivă este caracterizată de sindrom postencefalitic.
Observațiile clinice au sugerat asocierea între severitatea bolii și subtipul viral implicat: astfel, subtipul estic pare să determine afectări mai severe decât echivalentul său european, iar subtipul siberian pare să ocupe o poziție intermediară din punt de vedere al severității. Rata de mortalitate a fost estimtă la ≥20% pentru subtipul estic, 6-8% pentru subtipul siberian și 1-2% pentru subtipul european. Febra hemoragică fatală a fost asociată cu subtipul estic. Rare cazuri de boală cronică caracterizată prin progresie lentă (>6 luni) au fost raportate la pacienți cu subtipul siberian, inclusiv la copii. Cu toate acestea, criteriile diferite pentru selecția pacienților și variabilitatea accesului la servicii medicale, împreună cu diferențele legate de vârsta celor expuși pot să fie cauzatoare de discrepanțe asociate subtipurilor.
Diagnosticul etiologic al encefalitei de căpușă necesită confirmare de laborator datorită manifestărilor clinice, care sunt nespecifice. În timpul fazei inițiale a bolii (perioda de viremie) virusul poate fi detectat prin PCR (polymerase chain reaction), culturi celulare sau inoculare la șoareci. În timpul celei de-a doua faze (perioada de localizare în sistemul nervos central), virusul poate fi detectat în LCR sau în substanța cerebrală. Anticorpii împotriva virusului sunt de obicei detectabili la momentul la care apar simptomele neurologice. Diagnoticul serologic utilizează o varietate de metode precum: ELISA, testarea de anticorpi neutralizanți (NT), testul de inhibare a hemaglutinarii (HI). În cazurile cu expunere în antecedente la alte flaviviridae, incluzând vaccinarea împotriva febrei galbene sau encefalitei japoneze, testele pentru IgG specifice virale pot arăta rezultate fals pozitive din cauza reacțiilor încrucișate ale anticorpilor. În aceste cazuri utilizarea anticorpilor neutralizanți înalți selectivi este necesară pentru determinarea reacției imune.
Nu există tratament specific etiologic pentru encefalita de căpușă. Tratamentul recomandat este patogenic si de susținere (antialgice, antiinflamatorii, depletive cerebrale).
Prevenirea encefalitei de capusa
Vaccinarea
Imunizarea oferă cea mai eficientă protecție împotriva encefalitei de căpușă. In prezent sunt disponibile 4 tipuri de vaccin: FSME-Immun și Encepur, produse în Austria și Germania, pentru subtipul european, și TBE-Moscow respectiv EnceVir, produse în Rusia pentru subtipul estic. Cele patru vaccinuri sunt considerate sigure și eficiente (95%).
Pentru că incidența encefalitei de căpușă poate să varieze considerabil între regiunile geografice, sau chiar în interiorul aceleiași regiuni, strategiile de imunizare în populația generală ar trebui să se bazeze pe riscul estimat al fiecărei țări, regiune sau district. Astfel că raportarea corectă a cazurilor este esențială înaintea deciziei de a adopta anumite măsuri preventive. Similar, decizia autorităților sanitare asupra schemei de vccinare trebuie să conțină și analiza cost-eficienței.
În zonele în care boala este înalt endemică (≥5 cazuri/100.000 locuitori/an), OMS recomandă ca vaccinarea să fie oferită tuturor grupurilor de vârstă, inclusiv copiilor. Când incidența este moderată sau scăzută (<5 cazuri/100.000 locuitori/an) timp de 5 ani, limitată la zone geografice particulare, sau legată de anumite activități în aer liber, vaccinarea ar trebui să fie oferită grupurilor afectate.
Persoanelor care călătoresc din zone non-endemie în zone endemice le este recomandată vaccinarea dacă sejurul lor include activități în aer liber.
Recomandări pentru turiștii care călătoresc in aer liber:
Să poarte pălării si haine deschise la culoare, pantaloni lungi, încălțăminte închisă sau șosete.
Să utilizeze soluții protectoare pentru toată perioada cât stau în aer liber, de exemplu sprayuri ce conțin 20-30% DEET, ce vor fi aplicate pe pielea expusă și pe haine pentru a preveni înțepăturile de capusă, și reaplicate ori de câte ori este nevoie (în funcție de instrucțiunile de pe ambalaj)
Să utilizeze produse pe bază de Permethrin pentru o mai bună protecție: poate fi utilizată pe haine (pantaloni, șosete, incălțăminte), dar nu trebuie aplicată pe piele. Hainele pretratate rămân protective vreme de câteva spălă
In fiecare seară, înainte de duș, să verifice cu atenție pielea, părul și hainele. Capușele tinere, imature, sunt foarte mici și deseori greu vizibile.
Dușul de seară să fie făcut, pe cât posibil, cât mai curând după revenirea din calatorie.
Dacă observă o căpușă la nivelul pielii,să o îndepărteze cât mai repede posibil cu ajutorul unei pensete cu vârf subțire, apoi să spele zona respectivă cu apă și să
Dacă dezvoltă simptome caracteristice pentru encefalita de căpușă, să obțină de urgență un consult medical de specialitate și să povestească medicului curant despre activitățile recente desfășurate în aer liber, eventual posibila mușcătură de căpușă.