Poliomielita

Informatii despre boala

Etiologie

Virusul poliomielitei este un enterovirus din familia Picornaviridae, cu genom ARN, care prezintă 3 serotipuri distincte: P1, P3 şi P3 şi este rapid inactivat de căldură, formaldehidă, clor şi radiaţii ultraviolete. Imunitatea între serotipuri nu este încrucişată.

 

Epidemiologie

Oamenii reprezintă singurul rezervor al infecţiei, iar cea mai importantă cale de transmitere este cea fecal-orală.

Boala are o rată de transmitere crescută, cu o seroconversie de 100% a contacţilor copiilor şi peste 90% a contacţilor adulţi. Riscul cel mai mare de transmitere a infecţiei este cu 7-10 zile înainte şi după apariţia simptomelor, deşi virusul poate fi prezent în scaun şi la 3-6 săptămâni. In zonele cu climat temperat, incidenţa maximă apare în lunile de vară însă în zonele tropicale nu există distribuţie sezonieră.

 

Distribuţie geografică

Inaintea introducerii vaccinării, poliomielita avea o răspândire largă cu epidemii în zonele temperate care aveau loc predominant vara şi toamna. Incidenţa a scăzut semnificativ după introducerea vaccinului inactivat (IPV) în 1955 şi a vaccinului oral (OPV) în 1960 ceea ce a dus la eradicarea virusului sălbatic din SUA în 1979 şi de pe continentul American în 1991.

In ciuda acestor progrese semnificative, tulpini sălbatice ale virusului continuă să fie prezente în multe ţări în curs de dezvoltare, Africa Sub-Sahariană fiind una din zonele cu prevalenţa cea mai mare.

Din 2000 până în prezent s-au înregistrat cazuri legate de virusul sălbatic sau cel derivat din vaccin în Republica Dominicană şi Haiti (2000-2001), Filipine (2001), Madagascar (2002 şi 2005), China (2004), Indonezia (2005) şi Cambodgia (2005-2006). In perioada 2002-2006 s-au înregistrat de asemenea cazuri de poliomielită cu virus sălbatic importat din ţările endemice în 22 de ţări în care boala nu era prezentă anterior (mai ales în Nigeria). Cu toate acestea, Programul Global de Eradicare a Poliomieliei a redus cu 99% incidenţa bolii, doar 1948 de cazuri fiind confirmate în 2005 (faţă de peste 600.000/an înaintea introducerii vaccinării) iar eradicarea globală a bolii este vizată la începutul secolului al XXI-lea. În anul 2014, Asia de Sud-Est a devenit teritoriu OMS declarat unde s-a eradicat poliomielita. La momentul actual 80% din populația lumii traiește in zone unde poliomielita se consideră eradicată. Cu toate acestea, la data de 9 martie 2016, 5 cazuri de poliomielită cu virus sălbatic au fost raportate în Pakistan și un caz în Afghanistan, toate în anul 2016. În 2015, un număr de 74 de cazuri cu virus polio sălbatic au fost raportate: 54 în Pakistan si 20 în Afghanistan.

 

Riscul pentru călător

Datorită succesului programului de vaccinare, numărul ţărilor în care se recomandă vaccinare s-a redus foarte mult. Recomandările de vaccinare ale CDC din august 2015 includ călătorii în zone endemice precum Nigeria, Pakistan si Afghanistan.

Simptomatologie, diagnostic

Perioada de incubaţie a bolii este între 3-35 zile cu o medie de 9-12 zile.

Boala are un spectru larg de manifestări, de la infecţie asimptomatică (în 95% din cazuri) la paralizie flască a unui membru, cvadriplegie, insuficienţă respiratorie sau chiar deces.

Poliomielita abortivă-o formă minoră a bolii-se întâlneşte în 4%–8% din cazuri şi constă într-o combinaţie de simptome ale căilor respiratorii superioare (odinofagie, febră), digestive (greaţă, vărsături, dureri abdominale, constipaţie, rar diaree) şi sindrom pseudo-gripal însă fără simptome nervos-centrale, cu recuperare completă în aproximativ o săptămână.

Meningita non-paralitică aseptică este o altă manifestare a bolii care apare în 1-2% din cazuri şi care evoluează de asemenea cu recuperare completă.

Forma paralitică apare în sub 1% din cazuri şi evoluează cu paralizie flască, simptomele neurologice apărând la 1-10 zile după prodrom şi evoluând timp de aproximativ 3 zile. In general, simptomele neurologice nu mai progresează după remiterea febrei şi ating un platou care poate dura câteva săptămâni, după care începe o perioadă de recuperare a forţei musculare care poate merge până la recuperare completă în multe cazuri. De obicei, deficitele neurologice care persistă peste 12 luni rămân permanente.

Forma paralitică poate fi clasificată în 3 categorii în funcţie de locaţia anatomică afectată în principal: spinală, bulbară şi bulbospinală.

Forma spinală reprezintă aproximativ 79% din cazuri şi se caracterizează prin paralizie flască asimetrică ce implică cel mai frecvent membrele inferioare. Forma bulbară este caracterizată de implicarea nervilor cranieni (2% din cazuri) iar forma bulbospinală reprezintă o combinaţie a celor două mai sus menţionate (19% din cazuri). Rata de mortalitate a formei paralitice e de aproximativ 2-5% la copii şi 15-30% la adulţi, crescând la 25-75% în formele cu implicare bulbară.

 

Dignostic

Prezenţa virusului poate fi demonstrată în scaunul şi faringele persoanelor bolnave fiind necesare teste genetice suplimentare pentru a determina dacă este vorba despre un virus sălbatic sau provenind din vaccin. Aceste teste se pot realiza doar în centre de referinţă. In absenţa evidenţierii virusului, serologia este utilă în diagnostic, anticorpii apărând devreme în evoluţia bolii şi în titru crescut.

 

Prevenirea poliomielitei

Există două tipuri de vaccinuri care au fost folosite cu succes în controlul bolii în ultimii 30 de ani: vaccinul poliomielitic inactivat (IPV) şi vaccinul poliomielitic oral (OPV).

OPV este folosit în majoritatea ţărilor pentru imunizare şi pentru activităţile de eradicare datorită unor avantaje pe care le prezintă asupra vaccinului inactivat (imunogenicitate superioară, cost scăzut, uşor de administrat, răspândirea virusului din preparatul vaccinal la persoane neimunizate şi inducţia imunităţii gastro-intestinale). Cu toate acestea, datorită riscului de apariţie a poliomielitei paralitice asociate vaccinării, OPV a fost înlocuit cu vaccinul inactivat.

O persoană este considerată imunizată dacă a primit cel puţin 3 doze de IPV, 3 doze de OPV sau 4 doze din orice combinaţie de IPV sau OPV.

Pentru copii, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă vaccinarea cu 4 doze de IPV la intervalele 2, 4, 6-18 luni şi 4-6 ani. Dacă este necesară o protecţie în timp scurt se recomandă păstarea unui interval minim de 4 săptămâni între doze, un interval optim între a doua şi a treia doză fiind totuşi de 2 luni. Vârsta minimă de iniţiere a vaccinării este de 6 săptămâni iar copiii ce au iniţiat schema cu OPV pot să termine schema cu IPV.

CDC recomandă vaccinarea adulţilor care călătoresc în ţările endemice şi care nu au fost vaccinaţi, au fost vaccinaţi incomplet sau al căror status este necunoscut. Schema recomandată este de 2 doze de IPV administrate la 4-8 săptămâni iar o a treia doză la 6-12 luni. Dacă aceste intervale nu pot fi respectate, nefiind timp suficient, se pot administra următoarele scheme alternative:

  • Dacă există >8 săptămâni disponibile înaintea unei posibile expuneri, se recomandă administrarea a 3 doze IPV la un interval de minim 4 săptămâni.
  • Dacă există între 4 şi 8 săptămâni disponibile, se recomandă administrarea a 2 doze de IPV la un interval de minim 4 săptămâni.
  • Dacă există <4 săptămâni disponibile, se recomandă administrarea unei singure doze de IPV

Restul dozelor se pot administra mai târziu, la intervalele mai sus amintite, dacă persoana rămâne în zone cu risc crescut de expunere. Adulţii vaccinaţi în prealabil cu OPV sau IPV care călătoresc în zonele endemice necesită un rapel cu o singură doză de IPV înaintea călătoriei.

Nu au fost descrise reacţii adverse majore ale IPV cu excepţia celor alergice, astfel încât vaccinarea este contraindicată la persoanele cu manifestări alergice la o doză anterioară de vaccin sau alergice la streptomicină, polimixină B sau neomicină (care pot fi conţinute în vaccin). Sarcina, alăptarea, bolile febrile sau diareice minore şi imunosupresia nu reprezintă contraindicaţii pentru administrarea IPV. Se recomandă însă evitarea OPV la persoanele imunodeprimate, percum şi evitarea contactului acestora cu persoane vaccinate cu OPV în ultimele 6 săptămâni. O reacţie adversă majoră la administrarea OPV este poliomielita paralitică asociată vaccinării, care apare mai frecvent la adulţi, imunodeprimaţi şi la prima doză de vaccin. IPV nu prezintă acest efect advers (nu conţine virus viu atenuat).