Gripa

Informatii despre boala

Etiologie

Virusurile gripale sunt de trei tipuri: A, B şi C. Gripa este o boală cauzată de virusul gripal A sau B cel mai frecvent. Pe baza diferenţelor care există la nivelul a două proteine de suprafaţă, hemaglutinina (H) şi neuraminidaza (N) virusurile gripale sunt clasificate în mai multe subtipuri. Există 16 subtipuri de hemaglutinină şi 9 tipuri de neuraminidază.

Virusurile gripale suferă modificări ale antigenelor de suprafaţă, unele minore (drift) și altele mjore (shift), acestea din urmă având potențial pandemic. Din 1977 au fost în circulaţie virusurile A (H1N1) şi A (H3N2) şi virusul gripal B (care deşi suferă şi el drift-uri nu este clasificat în subtipuri). Din 2001 virusul A (H1N2) a fost izolat în America de Nord, Europa şi Asia.

 

Epidemiologie

Transmiterea se realizează prin intermediul picăturilor respiratorii care se formează în cursul strănutului şi tusei. Cei mai mulţi adulţi transmit infecţia începând cu o zi înainte de începerea simptomelor şi până la 5 zile de boală, copiii fiind contagioşi o perioadă care depăşeşte 7 zile. Este posibilă transmiterea indirectă prin obiecte contaminate.

 

Distribuţia geografică

Gripa sezonieră este o boală frecventă. În zonele temperate din emisfera nordică epidemiile anuale sezoniere de gripă apar în lunile de iarnă, în timp ce în emisfera sudică din aprilie până în septembrie. În regiunile tropicale şi subtropicale gripa poate apărea în orice perioadă a anului. Infecţia cu virusul gripal interesează toate grupele de vârstă. Ratele infecţiei sunt cele mai mari la persoane peste 65 ani şi la cei cu boli asociate, care constituie totodată şi condiţii ce favorizează complicaţiile gripei. Rata spitalizării pentru gripă a copiilor sub 2 ani este la fel de ridicată ca a adulţilor peste 65 ani.

Noua epidemie gripală (numită iniţial gripa porcină) se datorează apariţiei unui nou tip de virus gripal de tip A, virusul gripal porcin sau noul virus gripal A H1N1.

Studiile genetice au arătat că virusul gripal 2009 A (H1N1) derivă din combinarea a unui virus porcin avian “like” numit Euroasiatic, cu un triplu reasortant (uman, porcin şi aviar). În plus similitudinea genetică între tulpinile izolate în Mexic şi cele izolate în SUA sugerează că virusul gripal porcin 2009 a fost introdus în populaţia umană ca un eveniment unic şi s-a răspândit din Mexic în SUA cu cel puţin 5 ocazii diferite. Aşadar, deşi originea noului virus pandemic este asiatică, el s-a răspândit generând actuala pandemie de pe continentul Nord American. Profilul antigenic al virusului gripal porcin A (H1N1) este mult diferit de al virusului uman A (H1N1).

Elemente epidemiologice care caracterizează epidemia de gripă 2009 cu noul virus gripal A H1N1:

  • Rezervorul de virus: Deşi de origine porcină, nu s-au descris în anul 2009 cazuri de transmitere directă de la porc la om. Toate cazurile anchetate şi raportate au fost cu transmitere inter-umană.
  • « Agentul de transmitere », principalul vector de răspândire a virusului a fost reprezentat nu de animale sau păsări, ci de avioane (turism). În afară de vehicularea purtătorilor de virusuri la mari distanţe există transmitere în interiorul aeronavelor. Aerul din avioane, reciclat, climatizat şi păstrat la condiţiile normale de presiune este filtrat de particule supra micronice, deci ineficient pentru o parte dintre microbi şi pentru toate virusurile. Aceste condiţii favorizează transmiterea de virusuri de la un purtător, la mai mulţi călători.
  • Masa receptivă: Grupa de risc la gripele obişnuite, cuprinde populaţia trecută de 60 de ani. Actuala epidemie ocoleşte această grupă, preferând cu predilecţie populaţia de sub 40 de ani.
  • Sezonalitate: De regulă, gripele încep toamna şi dispar primăvara. Epidemia de gripă din 2009 s-a declanşat, conform comunicatului mexican la OMS, la 18 martie şi nu se ştie când va atinge apogeul. Organizarea sanitară mexicană a funcţionat cu o eficienţă parţială - dintre cele 63 de cazuri mortale declarate iniţial nu se poate conclude precis că în toate cazurile decesul a survenit în urma acestei gripe, anchetele epidemiologice nu au izbutit să stabilească sursa infecţiei şi nici când a izbucnit epidemia (când au apărut primele cazuri) şi cu ce amploare.
  • Fenomenul de aisberg: La bolile infecţioase care nu dau mortalitate de 100 % cazurile manifeste clinic constituie doar o parte, mai mică sau mai mare, din populaţia infectată, contagioasă şi în urma infecţiei imună la virus. Deoarece încă nu s-au făcut cercetări pe eşantioane de populaţie, procentul de purtători sănătoşi este necunoscut.

Morbiditatea (capacitatea de a se răspândi) a virusului A/H1N1 este mai mare decât în cazul lui H5N1.

 

Riscul pentru călător

In studii recente gripa la călători este frecventă, putând fi clasată împreună cu hepatita A în cele mai frecvente boli prevenibile prin vaccin. Epidemiiile sezoniere de gripă apar cel mai frecvent în lunile de iarnă. Toate grupele de vârstă pot fi afectate, dar rata infecţiei este maximă la copii şi tineri, în timp ce gravitatea cea mai mare şi letalitatea aferentă se întâlneşte la vârstnici. Pe de altă parte, în funcţie de destinaţia călătoriei există riscul de expunere la virusul gripa şi în lunile de vară, chiar şi în zonele de climat temperat. Riscul pelerinilor de a dobândi gripă este de asemenea considerabil, aşa încât vaccinarea antigripală este de asemenea recomandată acestora.

 

Simptomatologie, diagnostic

Tipic simptomele apar după 1-4 zile de la producerea infecţiei. Gripa necomplicată se caracterizează prin debut brusc al simptomatologiei generale şi respiratorii (febră, mialgii, cefalee, tuse neproductivă, disfagie şi rinită). La copii otita medie, greaţa şi vărsăturile sunt de asemenea frecvente în cazurile de gripă.

Simptomele de gripă de obicei dispar în 7 zile la majoritatea persoanelor, deşi tusea şi modificarea stării generale poate dura peste două săptămâni. Cu toate acestea virusul gripal poate:

  • produce pneumonie primară,
  • exacerba comorbidităţi,
  • favoriza pneumonia otita sau sinuzita bacteriană,
  • contribui la coinfecţii cu alţi patogeni virali sau bacterieni.

Decesele sunt consecinţa fie a infecţiei cu virusul gripal (gripa malignă), a exacerbării comorbidiţăţilor, a pneumoniei bacteriene.

Copii mici cu infecţie cu virus gripal pot prezenta iniţial simptome care să mimeze sepsisul bacterian, u febră înaltă, convulsii (la 6-20% din copiii spitalizaţi cu gripă). Virusul gripa a fost asociat rareori cu encefalopatie, mielită transversă, miozită, miocardită, pericardită şi sindrom Reye.

 

Diagnostic

Simptomatologia infecţiilor respiratorii nu permite diferenţierea gripei de alte infecţii respiratorii produse de diverşi germeni. Sensibilitatea şi valoarea predictivă a definiţiilor clinice poate fi foarte variabilă, în funcţie de gradul de circulaţie a altor agenţi patogeni respiratori şi de nivelul de activitate a virusului gripal.

Testele de laborator, incluzând cultura virală, serologia, testarea rapidă a prezenţei antigenelor gripale, PCR şi imunofluorescenţa, sprijină diagnosticul.

Probele din care se realizează testele pentru diagnosticarea prezenţei virusului gripal sunt exsudatul nazofaringian (care dă rezultate mai bune), sau cel orofaringian.

Există teste comerciale de diagnostic rapid care pot detecta virusul gripal în 30 minute. Unele teste sunt aprobate pentru utilizarea ambulatorie, în timp ce altele sunt utilizate în laboratoare mai complexe. Aceste teste rapide sunt diferite prin tipul de virus pe care pot să-l identifice şi prin faptul că unele pot distinge între tipurile A şi B de virus gripal, iar altele nu. Unele pot detecta numai virusul gripal A, altele detectează ambele tipuri de virus gripal A şi B fără să distingă între ele, iar altele detectează ambele tipuri de virus şi le diferenţiază.

Nici un test disponibil comercial nu dă informaţii despre subtipul A de virus implicat în infecţie. Specificitatea şi în particular sensibilitatea testelor rapide sunt mai mici decât ale culturii virale şi variază de la test la test. Datorită sensibilităţii mici a testelor rapide rezultatele negative ar trebui confirmate prin cultură virală, deoarece există posibilitatea reacţiilor fals negative.

 

Vaccinarea antigripală

Deși cele mai multe persoane suferinde de gripa se vindecă fără sechele, există riscul real al complicațiilor si chiar al decesului, cu atât mai mult în cazul extremelor de vârstă (peste 65 de ani și sub 2 ani) și al comorbidităților multiple. Astfel, începând cu anul 2010, se recomandă vaccinarea anuală de rutină a tuturor persoanelor cu varsta de peste 6 luni care nu au contraindicații, acesta reprezentând cel mai bun mijloc de a preveni infecția gripală și complicațiile sale.

Mai multe tipuri de vaccinuri antigripale sunt disponibile: vaccinuri inactivate trivalente administrat intramuscular (care conferă imunitate împotriva a două virusuri gripale de tip A – H1N1 + H3N2 și a unuia de tip B), ce poate conține doze standard (18-64 de ani), doze înalte pentru persoanele de peste 65 de ani, bazat fie pe virus crescut pe ou embrionat, pe culturi celulare (persoanele peste 18 ani) sau, la persoanele alergice, fără utilizarea oului și vaccinuri tetravalente (ce conferă imunitate împotriva a două virusuri gripale A si doua virusuri gripale de tip B) ce conțin atât virusuri vii atenuate administrate prin spray nazal, cât si virusuri inactivate.

Vaccinul antigripal trebuie administrat anual, deoarece pe de o parte imunitatea postvaccinală scade în timp şi pe de altă parte tulpinile de virus conţinute în vaccin trebuie actualizate, astfel încât să realizeze acoperire vaccinală pentru tipurile de virus circulant.

Doza diferă în funcţie de grupa de vârstă şi tipul de vaccin utilizat. Pentru vaccinul inactivat două doze administrate la cel puţin o lună interval sunt necesare la copiii anterior nevaccinaţi şi copii până la vârsta de 8 ani. La adulţi administrarea unei a doua doze de vaccin în acelaşi sezon nu ameliorează răspunsul imun. Vaccinul inactivat trebuie administrat la copiii mici în partea antero-laterală a coapsei şi la adulţi în deltoid.

Vârsta la care se recomandă administrarea vaccinului antigripal se suprapune cu cea la care se recomandă vaccinarea antipneumococică. Ambele vaccinuri pot fi administrate simultan, în locuri diferite fără creşterea riscului de reacţii secundare. De asemenea vaccinul antigripal poate fi administrat concomitent cu alte vaccinuri.

Cele trei tulpini de virus conţinute în vaccin sunt reprezentative pentru virusurile care este probabil să circule în sezonul pentru care sunt pregătite. Deoarece virusul este cultivat pe ouă, vaccinul ar putea conţine mici cantităţi de proteine din ou, aşa încât este contraindicat persoanelor cu alergie la proteinele de ou.

Vaccinarea antigripală este recomandată persoanelor cu risc de complicaţii care nu au primit vaccin antigripal în iarna şi vara precedentă, care plănuiesc o călătorie la tropice, sau în grupuri mari de călători în orice perioadă a anului, sau în emisfera sudică din aprilie până în septembrie.

 

Măsuri preventive adresate călătorilor

  • Spălarea mâinilor (sau cel puţin utilizarea gelurilor conţinând soluţii alcoolice), igiena tuşitului (folosirea batistelor de unică utilizare, aruncarea lor) joacă un rol important în limitarea transmiterii interumane.
  • Vaccinarea anuală a persoanelor cu risc de complicaţii şi vaccinarea personalului sanitar precum şi a persoanelor din anturajul celor cu risc de complicaţii.
  • Vaccinarea călătorilor (persoanelor cu risc de complicaţii care nu au primit vaccin antigripal în iarna şi vara precedentă, care plănuiesc o călătorie la tropice, sau în grupuri mari de călători în orice perioadă a anului, sau în emisfera sudică din aprilie până în septembrie).