(paludism, febră tropical) - Etiologie: Plasmodium falciparum, P.vivax P.ovale, P.malariae, P.knowlesi

Epidemiologie

- se transmite la om prin înţepătura provocată de femela unui ţânţar din genul Anopheles
- înţepătura este indoloră şi se petrece în 80-90% din cazuri după căderea nopţii, mai ales după miezul nopţii
- în zonele tropicale, calde şi umede, anofelii sunt capabili să asigure transmiterea bolii permanent, astfel încât în aceste zone malaria este endemică
- epidemiile de malarie în aceste zone sunt întâlnite la persoane receptive, care călătoresc în zonele de endemie şi nu urmează o chimioprofilaxie eficientă
- în zonele subtropicale, transmiterea bolii nu este posibilă decât în sezonul cald, când pot izbucni epidemii sezoniere

Distribuţia geografică

- repartiţia geografică a paludismului ţine seama de necesităţile parazitului în desfăşurarea ciclului său
- transmiterea malariei este posibilă doar în regiunile unde există ţânţarul anofel, care are nevoie de umiditate şi temperaturi peste 18 0C, condiţii îndeplinite în zonele tropicale, tot timpul anului şi în zonele subtropicale, în sezonul cald
- nu se transmite la altitudini peste 1500m în Africa şi peste 2500m în America sau în Asia
- în condiţii climatice favorabile, transmiterea se poate realiza şi la peste 3000m
- riscul de infecţie este mai mare în mediul rural decât în oraşe, unde riscul este variabil, dar nu este nul
- în Africa şi într-o mai mică în măsură India se pot întâlni cazuri de malarie chiar şi în centrele urbane importante

Malaria - țări endemic

Riscul pentru călător:

• pentru zonele tropicale şi subtropicale, malaria reprezintă o boală frecventă şi cu potenţial sever
• boala este gravă deoarece formele cu Plasmodium falciparum sunt potenţial letale, această specie ridicând în plus probleme de rezistenţă la tratament
• riscul de a dobândi malarie pentru un călător este dependent de destinaţie, durata şederii, anotimp, altitudine, de aplicarea regulilor de protecţie individuală

Simptome

• febră intermitentă
• dureri diverse (cefalee, mialgii, artralgii, dureri abdominale)
• uneori simptomatologie digestivă (anorexie, greaţă, vărsături, diaree)
• fără tratament, evoluţia este spre constituirea de accese febrile periodice (frison-febră-transpiraţii), însoţite de hepatosplenomegalie, sau spre agravare cu neuromalarie (forma gravă, produsă de Plasmodium falciparum)
• faza de stare: febră 40-41⁰C, tahicardie, tulburări neurologice importante (confuzie până la comă profundă, calmă), hipotonie musculară, uneori crize convulsive
• de multe ori sunt prezente semne meningeene, cu LCR cu modificări compatibile cu meningita limfocitară
• Clinic: anemie importantă, icter, hepatosplenomegalie, oligurie, sindrom hemoragipar
• Cele mai frecvente complicaţii sunt respiratorii, hepatice şi renale

Diagnostic

• examenul sângelui periferic (picătură groasă şi frotiu)
• trebuie efectuat sistematic la orice persoană care a efectuat un sejur (oricât de scurt, chiar numai escală) în zonă de endemie de malarie şi prezintă febră
• trebuie repetat de câteva ori pentru a ne asigura că este negativ
• există şi teste de detecţie ce nu necesită microscopie: Quantitative Buffy Coat (Becton Dickinson) şi teste de captură a antigenului (OptiMAL)

Profilaxie, tratament

• 4 principii ale protecţiei antimalarice, denumite generic “ABCD”:

A - Atenţie la riscuri, la perioada de incubaţie, la posibilitatea recăderilor şi la principalele simptome

B - Evitarea muşcăturilor de ţânţar (mosquito Bites), mai ales în perioada cuprinsă între apus şi răsărit

C - Chimioprofilaxie

D - Diagnostic rapid şi tratament în caz de febră ce apare la peste o săptămână de la intrarea într-o zonă cu risc de malarie sau oricând în primele 3 luni de la plecarea dintr-o zonă de risc

Protecţia împotriva înţepăturilor de ţânţari

• utilizarea în timpul nopţii a plaselor anti-ţânţari impregnate cu insecticide tip piritrenoid, permetrină, care ar putea fi folosită şi la impregnarea hainelor
• spray insecticid sau difuzori electrici de insecticide pe timpul nopţii
• aer condiţionat cu temperatura sub 22 grade Celsius
• utilizarea de repelente de tipul DEET (dietil-metil-benzamida) etil-hexandiol, permetrina, DMT (dimetilftalat)
• substanţele (loţiuni, aerosoli, creme) se aplică pe pielea descoperită şi nu pe mucoase, în asociere cu purtarea pantalonilor şi a bluzelor cu mânecă lungă după căderea serii
• pentru protecție adecvată timp de cel puțin 4 ore, concentrația de DEET trebuie sa fie cuprinsă între 20-50%

Chimioprofilaxie

• cuprinde strategiile de prevenire a malariei prin folosirea unei medicaţii
• se adresează subiecţilor neimunizaţi, care se deplasează în zone de endemie
• o chimioprofilaxie corectă reduce riscurile de complicaţii cu potenţial fatal
• călătorii şi medicii lor trebuie să fie conştienţi că nu există nicio schemă de profilaxie care să ofere protecţie completă împotriva malariei
• profilaxia primară se referă la folosirea unor medicaţii înainte, în timpul şi după expunere, în scopul prevenirii infecţiei
• medicamentele antimalarice trebuie administrate cu regularitate pe toată perioada şederii în zona de risc şi trebuie continuate încă 4 săptămâni după ultima posibilă expunere infectantă, pentru că în tot acest timp parazitul poate să părăsească ficatul
• există o singură excepţie (Atovaquone/Proguanil), care poate fi întrerupt la o săptămână după întoarcere, acest medicament având efect pe paraziţii din stadiul hepatic precoce
• în funcţie de riscul transmiterii malariei din zona vizitată, metodele preventive pot consta doar în prevenţia înţepăturilor de ţânţar sau poate fi necesară și asocierea chimioprofilaxiei:

• prescrierea chimioprofilaxiei se face în funcţie de mai mulţi factori:
• farmacocinetica, toleranţa şi eficacitatea moleculei asupra tulpinilor rezistente
• vârsta călătorului, contraindicaţii particulare (asocieri cu medicaţie cardiovasculară, femei gravide, antecedente neuropsihiatrice)
• durata şederii - pentru un sejur cu durată sub 7 zile (durata minimă a incubaţiei parazitului), în zone de endemie de malarie, dar cu risc redus de transmitere chimioprofilaxia nu este absolut necesară cu condiţia ca în următoarele luni subiectul să poată consulta în urgenţă medicul pentru orice febră, semnalând voiajul recent şi lipsa chimioprofilaxiei

Limitele chimioprofilaxiei:

• nu împiedică infestarea cu Plasmodium, ci numai apariţia acceselor clinice
• permite apariţia acceselor clinice cu falciparum dacă a fost prematur oprită (sub 30 zile după părăsirea zonei endemice)
• nu împiedică un acces de reviviscenţă la distanţă cu vivax sau P.ovale

Medicamentele anti Plasmodium şi dozele folosite la adulţi

Chimioprofilaxia la copii şi femeia gravidă

• pentru copiii care călătoresc în zone fără clorochinorezistenţă chimioprofilaxia se realizează cu clorochină (doze conform tabel)
• în zonele de clorochinorezistenţă se pot utiliza meflochina sau atovaquone/proguanil
• sarcina nu constituie o contraindicaţie pentru profilaxia cu clorochină sau hidroxiclorochină
• Meflochina poate fi administrată în trimestrele al doilea şi al treilea de sarcină
• Doxiciclina şi primachina nu trebuie să fie utilizate la femeia gravidă
• pentru atovaquone/proguanil datele existente sunt insuficiente aşa încât aceasta nu este folosită
• este prudent ca femeile gravide să nu călătorească în zone de clorochinorezistenţă, sau unde a fost semnalată multirezistenţa

Dozele pediatrice pentru antimalaricele folosite la copii ce călătoresc în zone de clorochino-rezistenţă

Reacţii adverse ale antimalaricelor folosite în profilaxie

• Atovaquone/proguanil - dureri abdominale, greaţă, vărsături, cefalee, ulceraţii bucale și rareori: creşteri ale transaminazelor şi rash; contraindicat la copiii cu greutatea sub 11 Kg, femei gravide, care alăptează sau la pacienţi cu insuficienţă renală severă (clearance la creatinină sub 30 ml/min)
• Clorochina şi hidroxiclorochina - gust amar, modificări gastrointestinale, cefalee, ameţeli, modificări de vedere, insomnie şi prurit (nu necesită de obicei oprirea tratamentului); Clorochina ar putea exacerba un psoriazis şi peste o treime din utilizatori ar putea prezenta ulceraţii bucale în timpul tratamentului; poate fi folosită în sarcină
• Doxiciclina - fotosensibilizare (risc ce poate fi redus prin folosirea cremelor ecran, care absorb radiaţia ultravioletă), candidoză vaginală şi efecte gastrointestinale (pot fi diminuate de administrarea medicamentului cu masa); contraindicată la persoane cu alergie la tetracicline, în timpul sarcinii şi la copii cu vârste sub 8 ani; vaccinarea cu vaccinul antitifoidic oral trebuie amânată cel puţin 24h după administrarea de doxiciclină
• Meflochina - între 25 şi 40% din călători prezintă reacţii secundare, cele mai multe de intensitate medie, ce nu necesită oprirea tratamentului: tulburări gastrointestinale, cefalee, insomnie, vise ciudate, tulburări de vedere, depresie, anxietate, ameţeală, aproximativ 40% după prima doză şi aproape 80% după a treia doză; rareori asociată cu reacţii secundare serioase (psihoze, convulsii) chiar la doze profilactice, deşi acestea sunt mai frecvente în cazul folosirii unor doze mai mari, în tratament; Cele mai multe reacţii secundare apar în timpul administrării primelor 3 doze; contraindicată la persoanele cu antecedente psihiatrice sau de convulsii, ca şi la persoanele cu anomalii cardiace de tip tulburări de conducere; este esenţială o contracepţie riguroasă în timpul şi 3 luni după administrare
• Primachina - în general bine tolerată, dar poate produce reacţii secundare gastrointestinale, ce pot fi reduse prin administrare concomitentă cu alimente; poate cauza hemoliză ce poate fi gravă, chiar fatală la persoanele cu deficienţă de G6PD, aşa încât este necesară documentarea privind această deficienţă înaintea administrării.