Diareea călătorului este cea mai frecventă afecţiune a persoanelor care călătoresc din zone dezvoltate ale globului în zone în curs de dezvoltare (1,2). Definiția este de cel puțin 3 scaune neformate/24 ore însoțite de cel puțin un simptom din următoarele: crampe abdominale, tenesme rectale, greață, vărsaturi, febră (3).

Etiologie

Originea diareei acute este de obicei bacteriană, mai rar virală sau parazitară (Tabel 1)(4).

Bacteriile cele mai frecvent implicate sunt:

• coli enterotoxigen (aproximativ o treime din cazuri);
• Salmonella spp;
• Campylobacter spp
• Shigella spp. (5,6)

Virusurile frecvent implicate sunt:

• Norovirus (Norwalk virus) implicat mai ales în epidemiile apărute pe navele de croazieră, mai ales la adulţi, reprezentând 10-15% din cazurile de diaree;
• Rotavirus, mai puţin frecvent la adulţi, reprezentând 5-14% din cazurile de diareea călătorului. (7,8).

Dintre paraziţi se întâlnesc des protozoarele enterice (Giardia lamblia-cel mai frecvent, Cryptosporidium hominis, Cyclospora cayetanensis şi Entamoeba histolytica).

Tabel 1. Etiologiile diareei călătorului funcție de zona geografică⁴

Epidemiologie

În medie 30-80% din călători prezintă un episod diareic în cursul unui sejur în străinătate. Riscul depinde de ţara de destinaţie. Riscul de a dezvolta diaree călătorului este considerat înalt dacă boala are o incidență ≥ 20% în primele două săptămâni, risc intermediar – incidență 8-20%, risc scăzut – incidență < 8% (Figura 1).

Factorii de risc (8) asociați cu diareea călătorului sunt reprezentați de :

• calitatea apei şi a alimentelor (care sunt dependente de natura călătoriei şi respectarea precauţiunilor);
• călătoriile aventuroase şi şederile lungi;
• scăderea acidităţii gastrice (administrarea de antiacide, aclorhidria sau hipoclorhidria, gastrectomia);
• deficienţele imune (infecţia cu HIV cu număr scăzut de CD4, deficienţa de IgA);
• vârstă: copiii mai mari şi adulţii tineri.

Figura 1. Rata incidenței diareei călătorului în primele două săptămâni de voiaj, în funcție de zona geografică, 1996-2008

Adaptat după: Greenwood et al⁹, Pitzurra et al¹⁰, Belderok et al¹¹, Soonawala et al¹², Mues et al¹³

Simptomatologie

Diareea călătorului determinată de bacteria sau virusuri determină apariția bruscă a simptomatologiei digestive, care poate varia de la crampe abdominal ușoare la dureri abdominal severe, febră, vărsături, scaune cu sânge. Diareea cauzată de protozoare (ex. Giardia intestinalis și E.histolytica) are un debut progresiv, cu simptomatologie digestivă ușoară, cu 2-5 scaune neformate/zi. Perioada de incubație a diareei călătorului variază funcție de etiologie:

• 2-7 zile în cazul unei etiologii bacteriene sau virale;
• 1-2 săptămâni în cazul unei etiologii parazitare (excepție Cyclospora cayetanensis, cu perioadă de incubație de sub 7 zile).

Durata unui episod diareic netratat, de origine bacteriană este de 3-7 zile, respectiv 2-3 zile în cazul etiologiei virale. Diareea determinată de protozoare poate persisita până la 1-3 luni, în absența tratamentului (14).

Complicațiile pe termen lung (4) ale diareei călătorului sunt:

• sindromul colonului iritabil post-infecțios (3-17%);
• artrită reactivă;
• sindromul Gullain-Barre.

Profilaxie,Tratament

Măsurile preventive nu pot fi totdeauna riguros aplicate, sau chiar cu precauţiuni maximale nu se poate exclude apariţia diareei, dar riscul de diaree severă este mai mic dacă se iau unele măsuri preventive.

Alegând cu atenţie alimentele şi băuturile călătorul poate limita numărul de micro-organisme patogene ingerate diminuând riscul de diaree severă. O igienă elementară a mâinilor (spălarea mâinilor) diminuă de asemenea considerabil riscul infecţiilor. Hipoclorhidria sau aclorhidria (gastrectomie, gastrită, tratament prin antiacide sau inhibitori ai secreţiei gastrice) creşte riscul de infecţii gastro-intestinale. Pentru aceste persoane măsurile preventive trebuie să fie stricte.

Măsuri privind alimentele şi apa potabilă

Alimente

Ar trebui evitate următoarele alimente:

• Legume crude
• Lapte nepasteurizat sau nefiert, alimente conţinând lapte nepasteurizat
• Ouă crude sau insuficient pregătite termic
• Peşte crud, fructe de mare
• Carne crudă sau insuficient pregătită termic
• Salate
• Fructe dacă nu pot fi curăţate
• Ingheţata fabricată de localnici (preparatele industriale congelate fiind mai sigure)

Trebuie să fie privite cu prudenţă alimentele ce trebuie consumate reci, conservate pe gheaţă, iar mâncarea gătită trebuie consumată caldă. Alimentele trebuie să fie protejate de contactul cu muştele, care sunt un important factor de contaminare.

Apa potabilă

In ţările cu un nivel scăzut de igienă călătorul trebuie să evite să consume apă de robinet. Apa îmbuteliată (deschisă la servire) este mai sigură, cu condiţia să nu fie vorba de sticle reutilizate. Băuturile gazoase fac mai puţin probabil riscul de reutilizare la care se adaugă mediul acid, puţin propice dezvoltării de micro-organisme.

Dacă apa îmbuteliată nu este disponibilă apa trebuie fiartă sau dezinfectată. Apa tulbure trebuie mai întâi filtrată. Dezinfectarea se poate realiza cu diverse preparate, care trebuie lăsate să acţioneze un timp suficient de lung, în funcţie de doză. Substanţele utilizate sunt: comprimatele de cloramină, cele pe bază de clor şi argint, hipoclorit de sodiu, tinctura de iod, săruri de argint şi sunt disponibile în unele farmacii sau magazinele cu produse necesare campării. Uneori pentru a îndepărta gustul de clor sau iod este necesară filtrarea apei dezinfectate pe un filtru de cărbune activ, sau adăugarea de „anticlor” (produs netoxic pe bază de tiosulfat de sodiu) sau de vitamina C pentru apa dezinfectată cu iod. Călătorii cu patologie tiroidiană trebuie să evite utilizarea îndelungată a dezinfectării apei cu produse iodate. Uneori sistemele de filtrare a apei sunt eficiente şi pentru îndepărtarea micro-organismelor.

Utilizarea preventivă a antibioticelor nu este indicată, nu numai datorită efectelor secundare nedorite (între care infecţia cu Clostridium difficile), sau inducerii de rezistenţă, dar mai ales pentru că dispunem de tratamente curative eficace, dacă apare diareea. Profilaxia antibiotică poate fi luată în discuţie pentru unele categorii de pacienţi: imunodeprimaţi, boli intestinale inflamatorii, insuficienţă renală, diabet etc. Deşi vârstnicii, copiii foarte mici şi femeile gravide ar putea fi de asemenea consideraţi ca fiind categorii populaţionale cu risc crescut în cazul diareei, nu există date care să susţină utilizarea chimioprofilaxiei, iar alegerea unui agent adecvat ar putea fi dificilă la aceste categorii de pacienţi. Antibioticele utilizate frecvent sunt fluorchinolonele, deşi antibioticele neresorbabile ar putea fi o alternativă. Medicamentele recomandate de IDSA (Infectious Disease Society of America) în tratamentul şi profilaxia diareei călătorului sunt cuprinse în tabelul 2. Folosirea preventivă a unor antidiareice adsorbante este ineficace.

Simptomele uşoare sau moderate nu necesită un tratament special, cele mai importante măsuri ce trebuie adoptate fiind înlocuirea pierderilor lichidiene. Uneori poate fi necesar un tratament simptomatic, care să reducă frecvenţa scaunelor şi intensitatea simptomelor ca febra, vărsături şi crampe intestinale. In diareile severe este necesar un tratament antibiotic, sau se impune spitalizarea pentru o rehidratare corespunzătoare. Un (auto)tratament corect scurtează durata de evoluţie a bolii, putând evita spitalizarea într-o ţară care ar putea avea o infrastructură sanitară necorespunzătoare.

Diareea severă

Cel mai adesea este vorba de dizenterie bacteriană, iar simptomele tipice sunt:

-scaune cu sânge şi/sau mucopurulente

-diaree cu durată de peste 1-2 zile, însoţită de febră ridicată (peste 38,5C) şi/sau de crampe intestinale foarte dureroase şi/sau de mai mult de 6 scaune în 24h.

În aceste situaţii este indicată administrarea de antibiotice şi este contraindicată administrarea de inhibitori ai tranzitului intestinal.

Tabel 2. Medicamentele recomandate de Infectious Diseases Society of America în profilaxia şi tratamentul diareei călătorului (16)

Bibliografie

1. Steffen R, Van der Linde F, Gyr K, Scha¨r M. Epidemiology of diarrhea in travelers. JAMA 1983; 249:1176–80.
2. Hill DR. Occurrence and self-treatment of diarrhea in a large cohort of Americans traveling to developing countries. Am J Trop Med Hyg 2000; 62:585–9.
3. Hill DR, Beeching NJ. Traveler’s diarrhea. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(5):481-487.
4. Steffen R., Hill DR, H.L.DuPont..Jama.2015; 313(1):71-80.
5. Von Sonnenburg F, Tornieporth N,Waiyaki P, et al. Risk and aetiology of diarrhea at various tourist destinations (letter). Lancet 2000; 356: 133–4.
6. Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler’s diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis 2001; 32:1706–9.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of gastroenteritis associated with noroviruses on cruise ships—United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:1112–5.
8. Jong E.C Traveller’s diarrhea: prevention and self-treatment (chapter 7) in The Travel and Tropical Medicine Manual Fourth Edition edited by EC Jong C. Sanford, Saunders Elsevier 2008
9. Greenwood Z, Black J,Weld L, et al;GeoSentinel Surveillance Network. Gastrointestinal infection among international travelers globally.J Travel Med. 2008;15(4):221-228.
10. Pitzurra R, Steffen R, Tschopp A, Mütsch M. Diarrhoea in a large prospective cohort of European travellers to resource-limited destinations. BMCInfect Dis. 2010;10:231.
11. Belderok SM, van den Hoek A, Kint JA, Schim van der LoeffMF, Sonder GJ. Incidence, risk factors and treatment of diarrhoea among Dutch travellers:reasons not to routinely prescribe antibiotics. BMC Infect Dis. 2011;11:295.
12. Soonawala D, Vlot JA, Visser LG. Inconvenience due to travelers’ diarrhea: a prospective follow-up study. BMC Infect Dis. 2011;11:322.
13. Mues KE, Esposito DH, Han PV, Jentes ES, Sotir MJ, Brown C. Analyzing GeoSentinel surveillance data: a comparison of methods to explore acute gastrointestinal illness among international travelers. Clin Infect Dis. 2014;58(4):546-554.

Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Information for International Travel 2016. B.A.Connor. Chapter 2-Traveler’s diarrhea