Informatii despre boala

Etiologie

Agentul hepatitei B este un virus foarte mic (42 nm) ce aparţine familiei Hepadnaviridae şi are genom ADN. Virionul intact e constituit din fragmente subvirale, incluzând antigenul de suprafaţă (Ag HBs), antigenul miezului (Ag HBc), o moleculă ADN polimeraza, Ag HBe. AgHBs circulant este primul marker al infecţiei active, în timp ce AgHBe este un indicator al infecţiozităţii ridicate.

Epidemiologie

Căile de transmitere (parenterală, sexuală, verticală) sunt legate de activităţi ce implică un contact cu sânge sau fluide derivate din sînge. Asemenea activităţi includ:

• Contact sexual neprotejat cu un partener infectat cu VHB
• Utilizarea în comun de ace folosite pentru injecţii sau administrare de droguri
• Profesii în domeniul sanitar, cu expunere directă la sânge uman potenţial infectat
• Transfuzii cu sânge netestat pentru VHB
• Proceduri medicale, dentare, cosmetice ce utilizează ace sau alte echipamente contaminate cu VHB

In plus, leziunile cutanate deschise pot juca un rol în transmiterea VHB în caz de expunere directă la acestea.

Distribuţia geografică

• Zone cu prevalenţă scăzută (≤ 2%) a infecţiei cronice cu VHB : Europa de Nord şi de Vest, America de Nord, Australia, Noua Zeelandă, Mexico, sudul Americii de Sud.
• Zone cu prevalenţă medie (2-7%) a infecţiei cronice cu VHB: părţile sudice, din centrul şi din Sud-Vestul Asiei, Israel, Japonia, Europa de Sud-Est, cele mai multe zone din jurul bazinului fluviului Amazon, Honduras, Guatemala
• Prevalenţa infecţiei cronice cu VHB este mare (≥ 8%) în : toată Africa, Asia de Sud-Est (inclusiv China, Coreea, Indonezia, Filipine), Orientul Mijlociu (cu excepţia Israelului), insulele Pacificului de Sud şi de Vest, interiorul bazinului fluviului Amazon, anumite părţi din Caraibe (Haiti, Republica Dominicană) (figura 4.8)

Riscul pentru călător

Riscul infecţiei cu VHB în cazul călătorilor internaţionali este ridicat în cazul celor ce călătoresc în zone cu prevalenţă intermediară şi ridicată a infecţiei cronice cu VHB. Anumite categorii de călători sunt la risc: călătorii aventuroşi, misionarii, personalul militar. Anumite situaţii şi activităţti pot creşte riscul călătorilor de a se infecta cu VHB:

• Afecţiune ce necesită proceduri medicale invazive
• Tratamente stomatologice
• Contact sexual neprotejat
• Utilizarea la comun a acelor pentru administrarea iv a drogurilor
• Practici ce duc la perforarea pielii (tatuare, piercing, acupunctură)
• Proceduri cosmetice cu perforarea pielii (manichiura, pedichiura)
• Imprumutul obiectelor de uz personal (periuţa de dinţi, lama, cercei)

Simptomatologie, diagnostic

Perioada de incubaţie durează între 1-7 luni (cel mai frecvent 4-6 luni).

Există mai multe forme clinice, în funcţie de vârsta şi de răspunsul imun al gazdei:

• forme asimptomatice (la sugari, copii ≤ 5 ani, adulţi imunodeprimaţi),
• forme simptomatice comune (30-50 % din copiii ≥ 5 ani şi adulţii imunocompentenţi prezintă iniţial simptome: stare generală modificată, anorexie, greaţă, disconfort abdominal, icter)
• forme colestatice prelungite sau cu recăderi
• forme fulminante- insuficienţă hepatică acută

Diagnosticul se pune pe baza prezenţei componentelor virale sau a răspunsului sistemului imun la acestea pe parcursul diferitelor faze ale bolii. Primul marker al infecţiei acute îl reprezintă Ag HBs. Acesta poate apărea în plasmă chiar înaintea manifestărilor clinice. Atât timp cât acesta rămâne prezent, persoana respectivă este infectată. Dacă persistă peste 20 săptămâni de la debutul icterului, se poate vorbi de statutul de purtător. Dispariţia acestui antigen din plasmă este urmată la câteva săptămâni de apariţia Ac anti HBs în ser, aceştia semnificând vindecarea infecţiei. După pozitivarea Ag HBs, apar în ser Ac anti HBc. Aceştia pot reprezenta singura dovadă a trecerii prin boală în situaţia în care Ag HBs a dispărut iar Ac anti HBs nu au apărut încă (fereastra serologică). Testarea fracţiunii IgM va preciza momentul infectării (recent sau mai îndepărtat). Un alt marker al infecţiei cu VHB este antigenul "e" (Ag HBe). Acesta este o componentă a nucleului viral şi circulă liber în faza acută a infecţiei. Prezenţa lui indică un grad înalt de contagiozitate iar persistenţa lui peste 10 săptămâni de la instalarea simptomelor indică faptul că pacientul va deveni purtător cronic (25-50 % din purtătorii AgHbs sunt AgHbe pozitivi). Pe de altă parte, apariţia în ser a Ac anti HBe (aceştia apar fără intervalul numit "fereastră serologică") indică evoluţia spre vindecare a infecţiei.

Prevenirea hepatitei B

Profilaxie

De ce sunt importante măsurile de profilaxie ?

Măsurile de profilaxie împotriva virusului hepatitic B sunt deosebit de importante, ținând cont de consecințele majore ale infecției cronice asupra ficatului, dintre care reamintim ciroza și cancerul hepatic.

Cum putem preveni infecția VHB ?

1. Măsuri generale de prevenţie:

Toţi călătorii ar trebui informaţi înainte de plecare asupra riscurilor transmiterii infecţiei cu VHB (valabile şi pentru ceilalţi patogeni cu transmitere parenterală: HIV, VHC) (echipament medical contaminat, consum injectabil de droguri, activitate sexuală la risc) şi asupra metodelor de prevenţie.

Atunci când apelează la îngrijiri medicale, călătorii sunt sfătuiţi să fie atenţi la măsurile de asepsie şi antisepsie, să reacţioneze vigilent dacă observă că echipamentele medicale, chirurgicale, dentare nu au fost bine sterilizate sau că tehnicile folosite la efectuarea injecţiilor nu sunt sigure (reutilizarea acelor sau a seringilor).

De asemenea, sunt de evitat practici ca tatuarea, montarea de piercing în locuri în care procedurile de dezinfecţie şi sterilizare nu sunt bine puse la punct (obiecte şi instrumente nesterilizate corespunzător, măsuri de igienă deficitare).

2. Vaccinarea anti VHB:

In multe ţări (inclusiv România) vaccinarea anti VHB a fost inclusă în schema de vaccinare obligatorie la copil, începând de la naştere. In cazul călătorilor, vaccinarea este obligatorie pentru cei nevaccinaţi care călătoresc în zone cu nivel de endemicitate intermediar şi crescut (zone în care prevalenţa Ag HBs depăşeste 2% din populaţie). De exemplu, în multe zone din Africa, purtătorii asimptomatici de Ag HBs se ridică la 15% din populaţia generală. O cauză importantă pentru rata crescută a transmiterii infecţiei şi pentru procentul mare de purtători de Ag HBs în zonele cu endemicitate ridicată o reprezintă transmiterea verticală, materno-fetală, în caz că mama prezintă hepatită acută virală în trimestrul al 3-lea de sarcină sau transmiterea perinatală.

Ce tipuri de vaccin exista si cum se efectueaza ?

Sunt disponibile vaccinurile monovalente recombinate şi un vaccin divalent, combinat cu virus hepatitic A (vezi capitolul "Hepatita A"). Vaccinurile monovalente conţin Ag HBs şi se administrează în 3 doze, conform schemei 0, 1, 6 luni (a doua doză trebuie administrată la o lună după prima, iar a treia, la cel puţin 2 luni după a doua şi la cel puţin patru luni după prima doza).

Care este probabilitatea de a dezvolta un titru protectiv de anticorpi post-vaccinare ?

Cele trei doze de vaccin administrare la 0,1 și 6 luni conferă un titru protectiv de anticorpi în proporție de 30-55 % după prima doză, 75% după a doua doză și peste 90% după cea de-a treia, la indivizii sănătoși sub vârsta de 40 de ani.

Printre factorii care scad şansa seroconversiei se numără: vârsta peste 40 ani (sub 90 % dupa cea de-a treia doză) afecţiuni cronice, obezitatea, fumatul, sexul masculin, imunosupresie, administrarea vaccinului intrafesier (de aceea se recomandă administrarea la nivelul deltoidului).

Ce înseamnă titru protectiv de anticorpi post-vaccinare și când se verifică acest status ?

Testarea Ac anti HBs se face la 1-6 luni de la ultima doză de vaccin şi dacă nu s-a produs seroconversia sau titrul de anticorpi nu este protector (≥ 10 UI/ L), se va face rapel (șansa de a răspunde în acest caz este de 25-50 %) şi se va retesta titrul de Ac anti HBs 4-12 săptămâni mai târziu. Dacă încă nu s-a obţinut titrul protector, se vor administra încă 2 doze de vaccin la un interval de o lună, la finalul schemei de 3 doze repetata procentul celor care raspund prin titru protectiv de anticorpi fiind de 44-100 %.

După imunizare este necesară retestarea titrului de anticorpi ?

Este cunoscut faptul că, în cazul adulților tineri care răspund la o primă schemă de vaccinare printr-un titru protectiv de anticorpi (≥ 10 UI/mL), într-un procent de 17-50% dintre aceștia titrurile de Ac scad pâna la valori aproape sau chiar nedetectabile, în 10-15 ani. Chiar și în acest context, aproape toate persoanele vaccinate rămân protejate împotriva infecției VHB. Studiile au arătat că nu există întotdeauna o corelaţie strânsă între titrul anticorpilor anti HBs şi protecţia faţă de infecţie. Astfel, persoane cu titruri foarte joase sau chiar nedetectabile de Ac anti HBs pot fi protejate după imunizare prin imunitatea celulară și memorie imunologică. Este vorba despre un proces de "educare virusologică" a sistemului imun, acest status reflectându-se printr-un răspuns cantitativ (titru de Ac) si calitativ (memoria imunologică). Astfel, nu este necesară testarea titrului anticorpilor şi administrarea rapelului în cazul copiilor sau a adulţilor imunocompetenţi, aceste proceduri adresându-se mai ales subiecţilor cu profesii cu risc.

Ce reacții adverse există la vaccin ?

Nu s-au observat reacţii adverse majore ale vaccinurilor anti VHB, cu excepţia celor uzuale, constând în durere la locul injectării, subfebră, reacţii alergice. Fiind vorba de vaccinuri obţinute prin inginerie genetică, ce conţin numai proteină recombinată (Ag HBs), acestea se pot administra femeii gravide.