Informatii despre boala

Etiologie

Agentul etiologic al febrei galbene este un flavivirus având ca vector în principal ţânţarul Aedes aegypti.

Epidemiologie

Deşi considerată ca fiind originară din Africa, primele epidemii de febră galbenă au fost descrise în America de Sud în secolul XVII unde probabil a fost introdusă prin intermediul vectorului Aedes aegypti transportat accidental în vasele ce efectuau comerţ cu sclavi din Africa de Vest.

Febra galbenă este transmisă prin ţânţari la primate superioare din junglele din America de Sud şi junglele şi savanele din Africa iar transmiterea la oameni se face prin contactul cu ţânţarii din junglă. Aşa-numitele cicluri „urbane” de transmitere sunt responsabile de transmiterea interumană în zonele populate din America de Sud şi Africa tropicală. Epidemiile recente din Africa au avut rate de atac de până la 30 de cazuri/1000 locuitori, cu o rată de fatalitate de 20-50%, mai crescută la copii.

In ultimii ani s-a observat o scădere a numărului şi importanţei epidemiilor care reflectă succesul campaniilor de vaccinare dar poate fi şi urmare a imunităţii populaţiei obţinută în urma ultimelor epidemii sau a unor variaţii ciclice ale activităţii virale.

Distribuţia geografică

Aria de răspândire a febrei galbene este Africa Sub-Sahariană şi America de Sud tropicală, unde boala este endemică şi cu ocazionale epidemii. Majoritatea cazurilor din ultimele două decenii au fost descrise în Africa. In America de Sud cei mai afectaţi sunt bărbaţii tineri expuşi profesional la vectorii din arii împădurite din Bolivia, Brazilia, Columbia, Ecuador, Venezuela, Guyana, Guyana Franceză şi Peru (figura 4.4).

Riscul pentru călător

Riscul unui călător de a dobândi infecţia depinde de o multitudine de factori cum ar fi imunizarea anterioară, anotimpul, durata şi locul exact al călătoriei, precum şi tipul de activităţi desfăşurate în timpul acesteia. Chiar dacă nu există focare epidemice în zonele în care se efectuează călătoria în momentul respectiv, imunizarea nu trebuie neglijată deoarece există totuşi un risc legat de persistenţa virusului la primatele superioare.

Transmiterea în Africa de Vest este predominant sezonieră, cu ratele cele mai crescute în lunile dintre sfârşitul sezonului ploios şi începutul sezonului secetos (iulie-octombrie) iar în Brazilia riscul cel mai crescut de infecţie este în sezonul ploios (ianuarie-martie). Incidenţa bolii în America de Sud e mai scăzută datorită contactului redus între vectori (ce transmit virusul de la primate) şi oameni precum şi a ratei crescute de imunitate în populaţia indigenă. Pentru călători riscul de a dobândi infecţia este probabil de aproximativ 10 ori mai mare în Africa de Vest (10/100 000 pentru un sejur de 2 săptămâni în lunile cu incidenţa maximă) decât în America de Sud (1/100 000).

Cu toate acestea, 4 din cele 6 cazuri fatale de febră galbenă înregistrate la călători din Europa şi SUA între 1996 şi 2002 au fost contractate în America de Sud de către persoane nevaccinate ceea ce subliniază necesitatea imunizării şi în călătoriile în zone cu incidenţă mai scăzută.

Simptomatologie, diagnostic

Perioada de incubaţie este aproximativ 3-6 zile, în care pacienţii pot fi viremici însă asimptomatici. Boala are un spectru larg de manifestări, de la cazuri subclinice (5-50%) la un sindrom pseudogripal nespecific sau febră hemoragică severă ce poate fi fatală în 50% din cazuri.

Manifestările iniţiale constau în febră, cefalee, mialgii, dureri lombare, greaţă însoţite de hiperemie conjunctivală şi facială şi uneori bradicardie (semnul Faget). Testele de laborator pot să nu arate modificări patologice sau pacienţii pot prezenta leucopenie.

In majoritatea cazurilor, după această fază simptomele se remit şi pacientul se vindecă însă într-un număr mic de cazuri se observă doar o ameliorare temporară (ore sau zile) urmată de o aşa-numită fază toxică ce constă în accentuarea simptomelor mai sus amintite însoţite de greaţă, vărsături, dureri abdominale şi somnolenţă. In această fază poate apărea de asemenea insuficienţa hepatică manifestată prin icter şi hemoragii digestive, epistaxis, peteşii, purpură precum şi insuficienţa renală (albuminuria constantă, putând fi de ajutor în diagnosticul diferenţial cu alte hepatite virale, urmată de creşteri ale creatininei şi oligurie).

In fazele tardive apare şoc cu hipotensiune şi acidoză metabolică, însoţite de disfuncţie miocardică, aritmii, confuzie, convulsii şi comă. Pacienţii care supravieţuiesc pot dezvolta ulterior suprainfecţii bacteriene (pneumonii, sepsis) iar astenia poate persista luni după recuperare.

Diagnosticul specific al febrei galbene se poate face în general prin evidenţierea IgM sau a unei creşteri în dinamică de minim 4 ori a anticorpilor specifici IgG (ELISA). Există de asemenea teste de amplificare ale materialului genetic (PCR) care sunt însă disponibile doar în centre specializate.

Prevenirea febrei galbena

Călătorii în ţările endemice sunt sfătuiţi să aplice măsuri generale de protecţie împotriva ţânţarilor cum ar fi rămânerea în spaţii închise, purtarea de îmbrăcăminte cu mâneci lungi şi folosirea substanţelor repulsive atât pe piele cât şi pe îmbrăcăminte (N,N-dietilmetatoluamida-DEET respectiv permetrina). Sunt de asemenea importante de cunoscut şi orele la care vectorul este activ, deoarece spre deosebire de majoritatea ţânţarilor care sunt activi în pricipal la răsărit şi la apus, Aedes aegypti se hrăneşte pe timpul zilei.

Vaccinarea

Pentru febra galbenă e disponibil un vaccin cu virus viu atenuat care este în uz  de mai multe decenii, o singură doză conferind imunitate timp de 10 ani la 95% dintre persoanele vaccinate (iar la unii chiar imunitate pentru întreaga viaţă). La persoanele cu expuneri repetate se consideră necesar un rapel la fiecare 10 ani.

Vaccinul este recomandat tuturor persoanelor cu vârsta peste 9 luni care călătoresc sau locuiesc în ţări în care boala este raportată, majoritatea având reguli de vaccinare care trebuie urmate înainte de a intra în ţara respectivă. CDC recomandă de asemenea vaccinarea personalului sanitar care poate fi expus la tulpini virulente.

Vaccinul este contraindicat la gravide, persoane alergice la ou, copii sub 6 luni (posibilă encefalită ca reacţie adversă mai ales sub 4 luni) şi persoane imunodeprimate (HIV, leucemii, limfoame, chimioterapie, radiaţii). La persoanele cu infecţie HIV controlată şi cu status imunitar bun se poate practica vaccinarea dacă expunerea este inevitabilă.

Ţări cu risc de transmitere a febrei galbene

Arie în care există “risc de febră galbenă” înseamnă în definiţia OMS “arie în care febra galbenă a fost raportată în prezent sau în trecut şi în care există vectori şi animale cu rol de rezervor”.

² Ţări care nu sunt “holoendemice”, în care numai în anumite părţi ale ţării există riscul respective

Ţări care solicită certificatul de vaccinare anti febră galbenă